1. Periodontics, plaque and its control

The teeth of our pets (in this case dogs, cats, rabbits and rodents) consist of different types of elements: the incisors, the canines and the molars. A tooth is located in a tooth socket. This is a recess in the jawbone. There is a strong but movable connection between tooth and bone, the periodontal ligament. This connection ensures flexibility and prevents a tooth from breaking off when biting. In general, a tooth consists of a crown and a root part. The root is located in the jaw, the crown protrudes outside it. When we saw through a tooth (or molar) we see multiple layers. The root canal or pulp is located on the inside. This is living tissue, which consists of blood vessels and nerves. Most of the tooth consists of dentine or dentin. This contains many microscopic channels containing nerve tissue. These nerves ensure that damage to a tooth can be extremely painful. The outside of the crown is covered with glaze (enamel). Enamel is the hardest material we know in the body, harder than diamond and certainly harder than bone. The root is surrounded by a layer of cement.

Het kaakbeen is direct grenzend aan de tand bedekt met tandvlees (gingiva). Dit tandvlees gaat richting de wangen over in het wangslijmvlies. Op de grens van de kroon naar de wortel bevindt zich een kleine uitsparing rond het begin van de wortel. Dit wordt de parodontale ruimte genoemd. De ruimte grenst dus voor een deel aan de tand en voor een deel aan het kaakbot.

In de mondholte bevinden zich miljoenen bacteriën. Deze bacteriën vinden we terug in het speeksel, maar ook in een dun laagje, dat zich direct op de kroon bevindt. Binnen een half uur na het eten ontwikkeld deze laag (de biofilm genoemd) al. De biofilm zelf bestaat weer uit meerdere lagen, waarin zich oa de bacteriën bevinden. De laag bestaat daarnaast uit voedselresten en slijm. De bacteriën voeden zich met de voedselresten en kunnen daardoor snel in aantal toenemen. Zo ontstaat tandplaque.

Als tandplaque maar voldoende lang aanwezig is gebeuren er twee dingen: ten eerste gaat het lichaam een afweerreactie tegen de bacteriën in de plaque opstarten. Deze afweerreactie kennen we als de oppervlakkige ontsteking van het tandvlees, de gingivitis. Daarnaast dringen bacteriën in de loop van de tijd in in de parodontale ruimte. Zodra ze daar aanwezig zijn ontstaat een ontsteking van deze ruimte, de parodontitis. Hierbij raakt ook het kaakbot ontstoken. Dit kaakbot wordt afgebroken en daarmee verplaatst de ontsteking zich in de diepte langs de wortel. Zo ontstaat een zg. pocket. Ook wordt de parodontale ruimte groter door het zwellen van het tandvlees. Dit wordt een pseudo-pocket genoemd. Als het botweefsel van het kaakbot verdwijnt komt de wortel bloot te liggen, de recessie. Een uitgebreide ontsteking van het kaakbot wordt een alveolitis genoemd. Naarmate de parodontale ruimte steeds dieper wordt zal de verbinding tussen kaak en wortel verdwijnen en komt de tand los te zitten. Uiteindelijk valt deze uit. Alle processen, van gingivitis tot alveolitits zijn per definitie pijnlijk. Bovendien neemt, naarmate het aantal bacteriën toeneemt de kans op verspreiden van deze bacteriën via de bloedbaan naar de rest van het lichaam ook toe. Het verband tussen grote hoeveelheden tandplaque en het ontstaan van ontstekingen in het hart, de lever en de nieren is inmiddels ondubbelzinnig bij mens en dier aangetoond.

Intussen kan tandplaque op de kroon van de tand, door het vermengen met allerlei mineralen verharden tot tandsteen. Dit tandsteen is op zich niet gevaarlijk, maar maakt het oppervlak van de kroon wel ruwer, waardoor nieuw tandplaque zich makkelijker kan aanhechten.

Het is dus niet gewenst, dat er veel tandplaque in de mond aanwezig is. Het verschil tussen een gingivitis en een parodontitis is onder andere, dat de laatste niet omkeerbaar is. Een gingivitis is dat wel. Als we in het vroegste stadium de tandplaque verwijderen, dan verdwijnt de gingivitis en ontstaat er weer een gezond evenwicht. Dit evenwicht wordt in stand gehouden door het regelmatig reinigen van het gebit. Hierbij wordt de tandplaque verwijderd voor een gingivitis ontstaat. Als inmiddels een parodontitis aanwezig is, of de gingivitis is niet goed te bestrijden, dan is een professionele gebitsreiniging nodig.

Home  care.

Voorkomen is beter als genezen. Door het dagelijks verwijderen van de tandplaque wordt voorkomen dat de bacteriën in de parodontale gaan indringen, waardoor een parodontitis kan ontstaan. Dit verwijderen kan op verschillende manieren gebeuren, maar de meest effectieve is het dagelijks poetsen van het gebit met een zachte tandenborstel. Hiervoor zijn verschillende, voor dieren geschikte modellen te krijgen. Een door ons veel geadviseerde borstel is de vingertandenborstel. Hierbij worden de kronen van tanden en kiezen aan de buitenzijde (net onder de wang) geborsteld. Aan de binnenzijde is dat minder nodig, omdat zich daar veel minder tandplaque bevindt. Een speciale tandpasta kan schelen, maar is niet strikt noodzakelijk. Wel is belangrijk dat dit dagelijks gebeurd, om ophoping van bacteriën te voorkomen.

Als u begint met tanden poetsen, dan geven wij meestal de volgende adviezen:

a. begin liefst zo jong mogelijk. Ook jonge dieren maken tandplaque aan en daarbij is het veel eenvoudiger om een jong dier iets te leren als bij een ouder dier. Wij adviseren te beginnen zodra u de pup of kitten in huis hebt.

b. maak er een feestje van. Geen enkel dier zal iets toelaten als u alleen daar maar plezier aan beleeft en uw hond of kat snapt echt niet, dat het beter voor de gezondheid is om dagelijks te poetsen. Daarom koppel het poetsen aan iets leuks, bijvoorbeeld spelen, uit laten of zelfs eten. Een dier     mag dus eten na het tanden poetsen, dit in tegenstelling tot wat wij bij ons poetsen geleerd hebben.

c. bouw het langzaam op. Verwacht niet dat uw hond of kat de eerste keer meteen met de bek open voor u gaat zitten! Maak daarbij gebruik van de biologische klok van uw dier. Uw huisdier weet als het ware wanneer het tijd is om te eten en niet alleen omdat hij zij honger krijgt. Als u bijvoorbeeld ’s avonds om zeven uur eten geeft, neem dan uw dier rond vijf voor zeven bij u en ga de eerste dagen alleen maar lekker knuffelen, waarbij u aait en vriendelijk toespreekt. Na vijf minuten geeft u vervolgens eten. Na een paar dagen komt uw hond of kat ’s avonds bij u zitten om eerst lekker geknuffeld te worden en daarna eten te krijgen. Dat is het moment, dat u het knuffelen stap voor stap gaat uitbreiden. Eerst gaat u een paar dagen met uw vingers in de mond tijdens het knuffelen. U kunt daarbij eventueel wat lekkers op uw vingers doen. Een dierentandpasta heeft vaak een lekkere smaak! Als dat een keer lukt, dan komt u vervolgens met de tandenborstel. Ook daar kunt u wat lekkers op doen. Verwacht niet alles in een keer, stapje bij beetje komt u bij uw doel. Uiteindelijk is het de bedoeling, dat u dit dagelijks gaat doen en het is zeker niet bedoeling om er een vechtpartij van te maken. Dwingen helpt niet, paaien en aaien is het devies. Als de borstel na een paar dagen getolereerd wordt is het tijd voor het echte poetsen. Dit kan dus wel eens pas na een week of langer lukken. Bij het borstelen gaat u met een draaiende beweging over de kiezen en tanden. De buitenzijde is het belangrijkst, dus als het wat lastig gaat: de bek hoeft niet eens open. En vergeet niet naderhand te belonen!

Als het poetsen dagelijks lukt bent u en uw huisdier verzekerd van een levenslang schoon en gezond gebit!

Mocht poetsen niet lukken (uw huisdier laat het echt niet toe, of u kunt niet dagelijks even vijf minuten vrij maken) dan zijn meerdere andere maatregelen mogelijk. Bedenk hierbij dat ieder van deze maatregelen op zich onvoldoende werkt. Het remt de ontwikkeling van een ontsteking in de mond, maar gaat dit niet helemaal tegen. Een professionele reiniging zal dan toch zo nu en dan nodig zijn. Voorbeelden van deze maatregelen zijn: dentale voeding, kauwplaatjes en -staven, pasta’s om het gebit gladder te maken en poeders, waarin enzymen zitten, die de biofilm afbreken. Van deze laatste is tot nu toe niet aangetoond dat ze echt werken, maar het lijkt wel de toekomst te zijn. De kennis over de samenstelling en bouw van de biofilm neemt snel toe. Het valt te verwachten, dat er binnen afzienbare tijd echt werkende preparaten op de markt komen.

Van de pasta, die het gebit gladder maakt werd in het begin veel verwacht. Dit verwachtingen lijken niet helemaal uit te komen, maar als aanvulling is het een acceptabele behandeling. Van kauwplaatjes, kauwstaven en dentale voeding is inmiddels de werkzaamheid tegen tandplaque wel goed aangetoond. Let wel goed op: er zijn grote verschillen in werkzaamheid. De echt werkzame middelen en voeders worden bij de dierenarts verkocht. Het effect van veel plaatjes en voeders uit de dierenwinkel op de tandplaque valt vaak tegen.

De professionele gebitsreiniging.

Als tandplaque zich in de mond ophoopt en de parodontale ruimte binnen gaat, dan lukt het niet meer om deze met poetsen of andere middelen te verwijderen. Om het ontstaan van een parodontitis te voorkomen is dan een professionele gebitsreiniging nodig. Deze behandeling is te vergelijken met het werk van de mondhygienist(e) bij ons. Het enige verschil is, dat een narcose noodzakelijk is. Vanwege deze narcose is er een zeker risico aan de behandeling verbonden. Daarom doen we altijd een gedegen lichamelijk onderzoek. Indien nodig adviseren we daarbij ook een algemeen bloedonderzoek. Zodra het dier onder narcose is en alle apparatuur voor de begeleiding van de narcose is aangesloten dan volgt een uitgebreid onderzoek van de mondholte. Hierbij worden ook röntgenfoto’s gemaakt van alle afwijkingen aan de tanden en kiezen. Bij katten worden in ieder geval twee röntgenfoto’s gemaakt in verband met het voorkomen van FORL. Zie hiervoor verder in deze tekst.

Tijdens de gebitsreiniging wordt alle tandsteen en tandplaque verwijderd, ook uit de parodontale ruimte. Tandsteen verwijderen we met speciale ultrasone apparatuur. Door het trillen van de kop komt veel warmte vrij, zodat koelen met water nodig is. Om verslikken te voorkomen moet een dier dus altijd een adembuis aangebracht krijgen! Na het verwijderen van de tandsteen wordt de tandplaque verwijderd door te polijsten. Met behulp van een kleurstof wordt de afwezigheid van plaque daarna gecontroleerd.

Mochten nog andere afwijkingen aan het gebit gevonden worden, dan worden deze vervolgens na overleg met de eigenaar ook behandeld.Bij het ophalen krijgt u van ons een uitgebreid advies over gebitsverzorging thuis mee naar huis.

Omdat tandplaque al zo snel ontstaat is het bij dieren, die geen enkele gebitsverzorging thuis krijgen noodzakelijk om meerdere keren per jaar een professionele reiniging onder narcose uit te voeren. Helaas zijn hierbij hoge kosten en het risico van de narcose niet te vermijden.

2. Orthodontie

De leer en het corrigeren van standsafwijkingen in het gebit wordt orthodontie genoemd. Veel afwijkende standen komen bij jonge dieren voor. Hierbij valt te denken aan het niet goed wisselen van het gebit, waardoor definitieve tanden en kiezen op een abnormale plaats doorkomen. Omdat de meeste honden en katten wisselen tussen de derde en zesde levensmaand is het belangrijk dit proces regelmatig door uw dierenarts te laten controleren. Het is een van de redenen, waarom wij u rond de zesde maand uitnodigen voor een zg. zes maanden consult. Zodra een definitieve (of volwassen) tand of kies doorbreekt moet het betreffende melkelement uitvallen. Mocht dit niet het geval zijn, dan moet het melkelement onder narcose verwijderd worden, om standsafwijkingen te voorkomen. Afwachten en even aankijken of het alsnog gebeurt is dus niet goed!

Orthodontisch ingrijpen kan ook bij oudere dieren nodig zijn, bijvoorbeeld na een val of botsing, als een element verschuift.

Bij de veterinaire orthodontie gaat het nooit om het uiterlijk van het gebit. Bij mensen is dit heel anders. Veel van ons hebben ooit een beugel gedragen om onze tanden netjes recht te zetten. Dit uiterlijk speelt bij onze huisdieren geen rol. Ingrijpen om deze reden valt in dezelfde categorie als het couperen van oren en staarten. Wij houden ons alleen bezig met het oplossen van standsafwijkingen, die klachten veroorzaken. Hierbij moet u denken aan bv. een hoektand die zodanig naar binnen gebogen staat dat de kroon tijdens het bijten een andere tand of zelfs het gehemelte of tandvlees raakt. In dat geval zijn er twee opties: het inkorten van het element, gecombineerd met een wortelkanaalbehandeling (steriele pulpaoverkapping) of het verplaatsen van het element met behulp van orthodontisch ingrijpen. Hierbij hebben we meerdere mogelijkheden: een simpele afwijking kan al hersteld worden door te laten spelen met een stevige rubberbal. Tijdens het bijten op de bal zal het dier langzaam maar zeker het afwijkende element in de goede richting duwen. Verder kunnen we gebruik maken van allerlei materialen om tanden en kiezen te verplaatsen. Dit kan variëren van zg. powerchain tot uitgebreide al of niet vaste beugels. De keuze hiervoor wordt samen met u gemaakt. Hoe uitgebreider de afwijking, hoe uitgebreider de ingreep en helaas hoe hoger de kosten.

3. Endodontologie

Zodra een behandeling van het wortelkanaal nodig is praten we over een endodontische behandeling. Zodra het wortelkanaal geopend is raakt deze geïnfecteerd met bacteriën. Deze bacteriën breiden zich via het wortelkanaal uit naar de omgeving van de wortelpunt. Zo ontstaat een wortelpuntabces. Dit is de reden, dat een open wortelkanaal altijd behandeld moet worden. Als een tand afbreekt is dat een spoedgeval. een behandeling binnen 48 uur kan een ontsteking en de dood van het wortelkanaal met alle gevolgen van dien voorkomen. Binnen deze 48 uur kan een zg. pulpaoverkapping uitgevoerd worden. Dit is een verkorte wortelkanaalbehandeling, waarbij het kanaal wordt afgesloten en een vulling met composiet wordt aangelegd.

Is het wortelkanaal langer als 48 uur open dan zijn er maar twee keuzes: een volledige wortelkanaalbehandeling of een extractie van de tand. Het voordeel van een wortelkanaalbehandeling is, dat hierbij het element wordt behouden. Dit heeft in het geval van belangrijke tanden of kiezen (de hoektanden en de grotere kiezen) altijd de voorkeur. Bij een wortelkanaalbehandeling wordt het wortelkanaal geopend, de hele inhoud wordt langzaam maar zeker verwijderd en het overgebleven kanaal wordt vervolgens afgesloten met een voor bacteriën ondoordringbaar materiaal. Uiteindelijk wordt het geheel met een vulling afgedekt. Deze hele behandeling is lastig en kost veel tijd. Daarom kan ze het beste door een ervaren en daartoe opgeleide dierenarts worden uitgevoerd. Doordat het een lange behandeling is zijn de kosten ook veel hoger als voor een extractie. daar staat tegenover dat het element behouden blijft. Ongeveer zes maanden na de behandeling wordt het slagen van de behandeling met behulp van röntgenfoto’s gecontroleerd.

4. Gaatjes en beschadigingen

Caries komt bij onze huisdieren veel minder vaak voor als bij mensen. Dit heeft te maken met het voedingspatroon (dieren eten minder suikers) en met de bouw van het gebit. Desondanks kunnen gaatjes wel voorkomen. Als het  wortelkanaal daarbij niet geopend is wordt een gaatje met een composietvulling afgesloten. Kleine beschadigingen van het glazuur kunnen leiden tot pijn, doordat het tandbeen met al zijn zenuwuiteinden nu bloot ligt. Om dit te behandelen  wordt een laklaag op de beschadiging aangebracht.

5. Prosthodontologie

Soms is een gebitselement dermate beschadigd, dat er gevaar bestaat voor afbreken. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij een uitgebreide fractuur van de kroon, of bij een uitgebreide wortelkanaalbehandeling. Ook dieren, die meer met hun gebit moeten werken, zoals politiehonden, lopen meer risico voor afbreken. In dat geval wordt een kroon over het element aangebracht. Dit is een uitgebreide behandeling in meerdere zittingen. Tijdens de eerste narcose wordt het element endodontisch behandeld, vervolgens maken we een gebitsafdruk, daarna wordt de kroon geprepareerd, wordt opnieuw een gebitsafdruk gemaakt en uiteindelijk een tijdelijke kroon aangebracht. De kroon wordt vervaardigd in een tandtechnisch laboratorium. In een tweede zitting wordt de tijdelijke kroon verwijderd en de definitieve kroon aangebracht. Ongeveer een half jaar later is dan nog een röntgenologische controle nodig.

Hierdoor is de hele procedure niet goedkoop. Maar het geeft goede resultaten en kan op deze manier de functie van het gebitselement behouden.

6. Chirurgie in en rond de mondholte

Er zijn in het algemeen drie groepen redenen, waarom chirurgie in en rond de mondholte nodig is. Door trauma kunnen structuren beschadigen. Denk hierbij aan wonden, oa van het gehemelte en de tong. Maar ook harde weefsels kunnen beschadigd raken, zoals de tanden en de botten. Kaakchirurgie hoort ook tot de veterinaire tandheelkunde.

De tweede groep redenen zijn de tumoren. Helaas komen deze in de mondholte regelmatig voor. We kennen meerdere soorten tumoren, waarvan een aantal zeer kwaadaardig zijn. Vroege opsporing en goed onderzoek kunnen daarbij levensreddend zijn. In een aantal gevallen kan een tumor verwijderd worden. De chirurgie kan hierbij zeer ingrijpend zijn. Echter, onze huisdieren kunnen zich vaak heel goed redden na zo’n operatie. Zo kan een hond een groot deel van zijn tong missen en kunnen katten en honden prima functioneren na het verwijderen van grote delen van de onderkaak. De stelling, dat een mondholtetumor bij onze dieren altijd tot euthanasie moet leiden is daarom zeker niet juist. Wel moeten dit soort ingrepen worden uitgevoerd door een ervaren en daartoe goed uitgeruste dierenarts.

De derde groep redenen wordt gevormd door diverse overige aandoeningen, zoals het verwijderen van lymfeknopen, een probleem met een speekselklier en het corrigeren van aangeboren afwijkingen.

7. FORL en gingivostomatitis bij de kat

Bij katten komen twee aandoeningen in de mondholte voor, die wat extra aandacht vragen.

FORL of feline odonthoclastisch resorptieve laesies is een ziekte waarbij langzaam maar zeker tandmateriaal wordt vervangen door ontstekingsweefsel. Dit gaat met veel pijn gepaard. De ziekte komt bij ongeveer 70% van alle katten voor. We weten tot nu toe nog niet precies waardoor de ziekte wordt veroorzaakt en helaas is er geen andere behandeling als het trekken van de aangetaste elementen bekend. De ziekte begint vaak aan de punt van de wortel, dus onzichtbaar van buitenaf. Zodra de ziekte doorbreekt naar de overgang met de kroon zien we daar een bloedende ontsteking, die extreem pijnlijk is. Dit kan zo ver gaan, dat de kroon uiteindelijk afbreekt. Als mogelijke oorzaken wordt oa gedacht aan de invloed van vitamine D, bacteriën in tandplaque en microscopische beschadigingen door abnormale belasting van de tand. De ziekte is progressief, dat wil zeggen breidt zich in de loop van de tijd uit. Door het vaak voorkomen van FORL worden in principe alle katten, die bij ons behandeld worden hierop onderzocht. Dit gebeurd door het heel precies onderzoeken van alle gebitselementen en door het nemen van röntgenfoto’s. Het lijkt erop, dat een goede gebitsverzorging thuis het voortschrijden van de ziekte kan afremmen.

Een uitgebreide ontsteking van het tandvlees en het verdere slijmvlies in de mond wordt gingivostomatitis genoemd. We weten, dat bacteriën in tandplaque een ontsteking van het tandvlees (gingivitis) kunnen veroorzaken. Bij deze aandoening lijkt deze ontsteking sneller en heftiger op te treden. We kennen een aantal vormen van gingivostomatitis, afhankelijk van de uitgebreidheid in de mondholte. De invloed van bepaalde virussen is inmiddels aangetoond. Soms kunnen we de ontsteking, die erg pijnlijk is voor de kat, afremmen met ontstekingsremmers. Verder worden allerlei andere medicijnen genoemd, die zouden kunnen werken. Het ter plaatse inspuiten met interferon (een virusremmend middel) is daar een van. Echter in veel gevallen gaan de verschijnselen pas echt weg zodra de tanden en kiezen verwijderd zijn. In eerste instantie worden daarbij de hoektanden en snijtanden gespaard. Soms moeten deze echter in een tweede zitting ook verwijderd worden. Het merendeel van de katten geneest dan goed, maar een klein aantal heeft zelfs geen baat bij deze ingrijpende behandeling. Dan rest slechts een palliatieve behandeling of euthanasie. Overigens kunnen katten zonder tanden en kiezen zich meestal uitstekend redden. In ieder geval veel beter als met een uitgebreide en pijnlijke ontsteking in de mond!

6. Konijnen

Het gebit van konijnen verschilt van dat van honden en katten (en mensen) door het altijd doorgroeien van de tanden en kiezen, waarbij de wortelpunt open blijft. Door het kauwen op vooral hooi moet het gebit even hard slijten als dat het aangroeid. Dan is er een evenwicht bereikt. Te veel konijnen worden echter niet correct gevoerd. Het geven van grote hoeveelheden brok of konijnenmix zorgt ervoor dat het konijn te weinig ruwvoer (hoi, gras) opneemt met een onvoldoende slijtage van het gebit tot gevolg. De regel is: dagelijks maximaal twee eetlepels brok of mix en verder alleen maar hooi en/of gras. Bij onvoldoende slijtage kunnen zo haken op de kiezen ontstaan. Deze scherpe punten kunnen het wangslijmvlies beschadigen, waardoor ontstekingen (abcessen) gevormd worden. Dit is erg pijnlijk, zodat het konijn niet meer wil eten. Omdat het darmstelsel van een konijn continu van voedsel moet worden voorzien ontstaat zo een dodelijke vergiftiging (entero-toxinemie). Door beschadiging van kiezen kunnen ook abcessen rond de wortelpunt ontstaan. Deze kaakabcessen zijn vaak moeilijk te genezen.

De behandeling van kieshaken bestaat uit een volledig (röntgen)-onderzoek onder narcose en het verwijderen van de haken. Soms moet hierbij ook een kies getrokken worden.

7. De tandheelkundig dierenarts

Tandheelkunde bij dieren is maar een heel klein deel van de opleiding van dierenartsen. Daarom is het nodig, dat een dierenarts, wil hij of zij tandheelkundige ingrepen bij huisdieren goed uitvoeren, daarvoor een extra opleiding volgt. Deze opleiding kan maar voor een klein deel in Nederland gevolgd worden. Een studie in het buitenland is daarbij ook noodzakelijk. Hij of zij mag zich daarna tandheelkundig dierenarts noemen. Dit is geen officiële titel, want veterinaire tandheelkunde is in Nederland geen officieel specialisme. De basisopleiding kan worden gevolgd bij de ESAVS, de European Society of Advanced Veterinary Sciences. De opleiding wordt gegeven in het Zweedse Halmstad en bestaat uit vier modules van een week. Daarnaast dient de tandheelkundig dierenarts zijn of haar kennis op peil te houden door studie van boeken en tijdschriften. Veel tandheelkundig dierenartsen zijn lid van de EVDS, de European Society of Veterinary Dentistry. Er zijn in Nederland ongeveer 25 tandheelkundig dierenartsen, verenigd in de Werkgroep voor Veterinaire Tandheelkunde, de WVT (www.wgvt.nl)

Een verdere specialisatie is mogelijk via het ECVD, the European College for Veterinary Dentistry of in de USA. Momenteel zijn er nog geen officieel geregistreerde specialisten in Nederland.Naast de gevolgde extra opleiding beschikt een tandheelkundig dierenarts over gespecialiseerde apparatuur om de behandelingen uit te kunnen voeren.Veel dierenartsen verwijzen hun tandheelkundige patiënten naar een tandheelkundig dierenarts.